כנס העמותה מתקיים ב-18.04 - לפרטים אנא היכנסו לעמוד העמותה בפייסבוק   עידכון עמדת האיגוד הישראלי לאלרגיה - עמדת האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית בנושא הטיפול החיסוני דרך הפה לאלרגיה למזון   עצות באתר - כל העצות שניתנות באתר , הן עצות של הורים לאלרגים מתוך נסיון רב שנים ולא עצות רפואיות, נא לא להתייחס אליהן כתחליף להתייעצות מקיפה עם רופא מומחה לאלרגיה  

צור קשר il.allergy@gmail.com 

 שלומית 052-8336676

 

להדרכה בבתי ספר אנא מלאו את הטופס המצ"ב

רשימת תפוצה

שם/כינוי:
נושא:
מידע חודשי
חדשות ועדכונים


 
כניסה למערכת

שם משתמש:

סיסמא


הרשמה
אלרגיה למזון בתינוקות וילדים - ד"ר דלאל


 
                                                                       
 
 
אלרגיה למזון בתינוקות וילדים
ד"ר אילן דלאל
היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית בילדים
מחלקת ילדים
מרצה בכיר בפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב
מרכז רפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון
 
מבוא
ישנם מספר סוגים של מחלות הקשורות באלרגיה, הנקראות מחלות אטופיות. האלרגיה יכולה להופיע כפריחה אדומה ומגרדת ואז נקראת דרמטיטיס אטופית ("אסטמה של העור"), יכולה להיגרם על ידי חומרים נשאפים, ואז היא מתבטאת כאסטמה, נזלת אלרגית, או דלקת עיניים אלרגית ויכולה להיות גם אלרגיה למזון, הנגרמת על ידי סוגי מזון שונים. במקרים רבים סובל אותו אדם ממספר סוגים של מחלות אלרגיות. כמו כן ברב המקרים של אנשים הסובלים מאלרגיה קיים רקע משפחתי – קרובי משפחה רבים שסבלו או סובלים מכך גם הם, ולכן כנראה שיש לאלרגיה בסיס גנטי, ולא מדובר רק בהשפעה סביבתית.
שכיחות האנשים המאמינים שהם סובלים "מאלרגיה למזון" מגיעה עד 30% בארצות מסוימות. אולם, מחקרים רבים מוכיחים שלמעשה השכיחות האמיתית של אלרגיה למזון נמוכה הרבה יותר. הבדלים ניכרים אלה נובעים בראש ובראשונה מבלבול בקשר להגדרה המדויקת של אלרגיה למזון והנטיה של אנשים רבים לכנות כל תופעה שנצפתה בסמוך לצריכת מזון כלשהו כ"אלרגיה למזון". חוסר בהירות זה מחייב הבהרה של מספר מושגי יסוד.
מושגי יסוד
תגובה בלתי תקינה למזון -   Adverse Food Reaction- מושג הכולל בתוכו כל תגובה בלתי נורמלית המופיעה לאחר צריכת מזון כלשהו. תגובה זאת עלולה אמנם להיות תוצאה של אלרגיה (רגישות יתר) אמיתית למזון אך יכולה להיות גם תוצאה של חוסר סבילות או זיהום אקראי.
אלרגיה (רגישות יתר) למזון - - Food Allergy (Hypersensitivity)  תגובה אימונולוגית שנגרמת כתוצאה מצריכת מזון כלשהו. התגובה האימונולוגית מאופיינת בכך שהיא: 1. מופיעה רק בחלק קטן של האנשים הצורכים את המזון שבנידון. 2. עלולה להופיע גם לאחר צריכת כמות מזערית של המזון. 3. התגובה אינה קשורה לשום אפקט פיזיולוגי מוכר של המזון עצמו.
התגובה האימונולוגית יכולה להיות משני סוגים עיקריים: א. תגובה מיידית המתווכת ע"י יצירת נוגדנים מטיפוס IgE. זוהי התגובה האלרגית "הקלאסית" שעליה נרחיב בהמשך. ב. תגובה מאוחרת שאינה מתווכת ע"י נוגדני IgE. המנגנון של קבוצה הטרוגנית זאת אינו ברור כל צורכו, אך נראה שלמערכת האימונית התאית ובעיקר ללימפוציטים מטיפוס T תפקיד מרכזי בפתוגנזה. בקבוצה זאת ניתן לכלול מספר תופעות שהמשותף לכולן הוא שהביטוי הקליני שלהם מופיע רק כתסמינים של מערכת העיכול כמו - הקאות, שלשולים, יציאות דמיות, תת ספיגה וחוסר שגשוש. 
אי סבילות למזון - Food Intolerance  מבטאת תגובה פיזיולוגית לאחר אכילת מזון כלשהו. התגובה לא קשורה למערכת האימונית ועלולה להגרם כתוצאה מגורמים שונים כגון: טוקסינים המופרשים מחיידקים כמו שיגלה, סלמונלה וגורמים לזיהום במערכת העיכול המתבטא בתסמינים שעלולים לחקות תגובה אלרגית כמו שלשולים והקאות. תכונות פרמקולוגיות של חמרים הנמצאים במזון עצמו(קפאין בקפה, טיראמין הנמצא בגבינות ישנות ועלול לגרום לכאבי ראש). הפרעה מטבולית כמו חסר באנזים הלקטאז. חסר זה יגרום להופעת כאבי בטן עויתיים ושלשול לאחר צריכת חלב ומוצריו וטעות נפוצה בקרב אנשים רבים, כולל סגל רפואי, לאבחן זאת כ"אלרגיה לחלב".
אלרגיה למזון המתווכת ע"י IgE
אלרגיה למזון מוגדרת כאמור כתגובה המתווכת ע"י המערכת האימונית כאשר התגובה המיידית המושרית ע"י IgE היא השכיחה ביותר.
פתוגנזה - מקובל לשער, כי בפתוגנזה של אלרגיה למזון ישנם שלושה גורמים חשובים: האלרגן של המזון, מערכת העיכול ונטיה גנטית של האדם לפתח תגובה אלרגית. מניחים, ששכיחות גבוהה יחסית של תגובות למזון בתינוקות בעיקר לחלב פרה היא תוצאה של חדירות גבוהה של רירית מערכת העיכול לחלבון וחוסר בשלות של תגובות חיסוניות מקומיות וכלליות.
שכיחות - השכיחות של אלרגיה למזון בילדים מוערכת ב  2%-8%. רוב האלרגיות מופיעות בשנה הראשונה לחיים, כשבילדים עם רקע אטופי קיימת שכיחות גבוהה יותר של אלרגיה למזון. השכיחות יורדת עם הגיל ובמבוגרים הדיווחים נעים בין 1% עד 2%.
תסמינים קליניים - הסימפטומים מופיעים בד"כ תוך דקות עד  שעתיים לאחר אכילת המזון. התמונה הקלינית יכולה להתבטא בסימפטומים עוריים כמו פריחה מורביליפורמית או אקזמטוטית ,אורטיקריה, או במקרים חמורים התנפחות של הפנים והשפתיים. לעיתים יש תופעות של מערכת העיכול כמו הקאות, שלשולים והתייבשות, או סימנים נשימתיים. השכיחות של תסמינים נשימתיים כביטוי יחיד של אלרגיה למזון נדירה ולכן ברוב המקרים אין הצדקה אוביקטיבית להמלצה ,השכיחה כל-כך בקרב אנשי סגל רפואי כולל רופאי ילדים, של הפסקת מוצרי מזון שונים (בעיקר חלב ומוצריו) בילד הסובל מנזלת כרונית, רגישות יתר של דרכי הנשימה, אסטמה, או דלקות אזנים חוזרות. סימפטומים חמורים יותר של אלרגיה למזון כוללים התכווצות חמורה בדרכי נשימה, אנפילקסיס, סימני הלם המודינמי כולל ירידה בלחץ דם, ובמקרים חמורים אף מוות ! תגובה אלרגית חזקה כזו עלולה להיגרם גם מחשיפה לכמות קטנה של המזון האלרגני. יש ילדים שאלרגיים לחלב במידה כזו שאם אמא שלהם שותה קפה עם חלב ואחר כך מנשקת אותם הם עלולים לפתח תגובה אנפילקטית קשה. חשוב לציין שרב מקרי המוות מאלרגיה למזון נגרמים בשל סימנים של מערכת הנשימה כמו קוצר נשימה, צפצופים וסתימת דרכי האויר ולכן כל המקרים שיש להם אלרגיה למזון ואסטמה חייבים להיות במעקב צמוד אצל רופא מומחה בתחום.
אבחנה - האבחנה של האלרגיה נעשית ע"י חקירה מדוקדקת של ההורים לגבי המזון החשוד, כמות המזון, מתי נאכל וזמן הופעת הסימנים, האם היתה חשיפה קודמת, היסטוריה אישית ומשפחתית של מחלות אלרגיות אחרות. כדי לאבחן סופית ניתן לבצע מבחני עור אצל רופא מומחה לאלרגיה או בדיקות דם לנוכחות נוגדני  IgE ספציפיים כנגד האלרגנים החשודים. בחלק מהמקרים יש צורך לבצע מניפולציות תזונתיות ולעקוב האם הסימנים נעלמים אחרי הפסקת המזון החשוד וחזרה של הסימנים אחרי מתן חוזר של המזון החשוד. במקרים מסוימים שישנה סבירות גבוהה שהאלרגיה למזון חלפה ניתן לבצע מבחן תגר (oral food challenge)  כדי לברר אם האלרגיה אכן חלפה. בשל הסכנה של תופעות אלרגיות רצוי לבצע מבחני תגר בהשגחה רפואית מתאימה
סוגי מזון - כל סוג מזון יכול לגרום לתגובות אלרגיות אך ישנם מספר אלרגנים הגורמים לכ-95% מאלרגיות למזון בילדים: חלב פרה, ביצים, בוטנים, אגוזים, סויה, דגנים, דגים. חשוב מאד להדגיש שרוב האלרגיות לביצים, חלב פרה, סויה וחיטה(לא מדובר בצליאק) חולפות עד גיל שלוש שנים. נטיה זאת גורמת לכך שמעל גיל שלוש שנים האלרגנים השכיחים הם: בוטנים, אגוזים, דגים ופירות ים. בדרך כלל אלרגיות אלו נשארות לכל החיים. רב האלרגנים הם עמידים לחימום, עיכול ע"י פרוטאזות וחומצה ולכן ברב המיקרים בישול לא גורם להיעלמות התגובה האלרגית. בחלק ניכר של ילדים אלרגים לביצים הילד יכול לאכול ביצים הנמצאים בעוגות או פשטידות ללא תגובה אלרגית, ולעומת זאת אם יאכל חביתה או ביצה רכה תופיע התגובה האלרגית. הדבר נובע מהעובדה שחלבון הביצה רגיש לחימום ולכן בזמן אפיה בטמפרטורה גבוהה לזמן ממושך הוא מתפרק ולא גורם לתגובה.
אלרגיה לחלב פרה
אלרגיה לחלב פרה היא האלרגיה השכיחה ביותר אצל תינוקות. אין ספק שהמזון האידיאלי והמומלץ ביותר הוא חלב אם, אך לצערנו חלק ניכר מהאמהות בעולם המערבי לא מניקות ומשתמשות בפורמולות על בסיס חלב פרה. מקובל להניח ש 1%-3% מהתינוקות סובלים מאלרגיה לחלב פרה כאשר כמחציתם (קבוצה I) סובלים מאלרגיה מטיפוס מיידי (IgE mediated) והשאר (קבוצה II) מאלרגיה מטיפוס מאוחר ( Non-IgE mediated ) שבה התסמינים הם כאמור של מערכת העיכול בלבד. האם יש טעם לנסות ולאפיין שתי קבוצות אלה באופן מדויק? מסתבר שישנה חשיבות עליונה לאיבחון מדויק הכולל ביצוע תבחיני עור לחלב פרה וסויה. לתינוקות מקבוצה I תגובה צולבת נמוכה לתחליפים על בסיס סויה לעומת קבוצה II שבהם התגובה הצולבת עם סויה גבוהה. הבדל נוסף מובהק בין שתי קבוצות אלה קשור למהלך הטיבעי ולפרוגנוזה. בעוד שכמעט 100% מהילדים מקבוצה II יפתחו סבילות לחלב פרה עד גיל שנתיים-שלוש, הרי שרק 60%-70% מהילדים בקבוצה I   יפתחו סבילות עד גיל 4-5 שנים. בנוסף ישנו מספר גדל והולך של ילדים מקבוצה זאת שהאלרגיה לחב פרה נשארת למעשה לכל החיים. לכן רב הילדים בקבוצה I יוכלו לאכול פורמולה על בסיס סויה (לאחר תבחין עור שלילי לסויה) למרות ההדים הרבים שעורר "דו"ח הסויה" שפורסם לאחרונה ע"י משרד הבריאות . לעומת זאת, ילדים בקבוצה II יש להזין בפורמולות על בסיס הידרוליזאט של קזאין כמו נוטרמיגן או פרגסטימיל. חשוב לציין שכל קופות החולים משתתפות בהוצאה הכספית הכרוכה במתן פורמולות אלה, אך יש צורך במרשם רופא. הורים רבים מתלוננים שפורמולות אלה "מסריחות" וש"הילד בטוח לא יכול לאכול את זה". חשוב להסביר שהריח נובע בשל תהליך הפירוק של חלבון חלב הפרה, מפריע אולי להורים אך לא לתינוקות, וכל הילדים אוכלים אותו ללא שום בעיות, והפקטור החשוב הוא שהם משגשגים ומתפתחים יפה. אסור בתכלית האיסור להאכיל ילדים אלה בפורמולות המבוססות על פירוק חלקי של החלבון, חלב עיזים, חלב אורז או חלב שקדים. פורמולה על בסיס חומצות אמינו יש להשתמש במקרים מיוחדים כמו מחלות מעי שונות הגורמות לתת ספיגה קשה או במקרים שאין שיפור עם הידרוליזאט של קזאין.
Oral Allergy Syndrome
סוג ספציפי של אלרגיה למזון המתבטא בתופעות בחלל הפה בד"כ ובאופן נדיר גם באיברים אחרים. התופעות כוללות תחושת עיקצוץ בפה והלשון, מלווים בנפיחות של השפתיים , לשון וגרון. לעיתים גרד באזנים ותחושת חנק בגרון. הסימפטומים בד"כ נעלמים תוך זמן קצר וכמעט תמיד מופיעים לאחר אכילה של פירות וירקות טריים. רב החולים האלה סובלים מנזלת אלרגית עונתית לאבקנים של עצים או עשבים שונים. התופעה מתרחשת בשל תגובה צולבת בין האפיטופים האלרגניים של המזונות השונים והאבקנים.
אלרגיה למזון היא עניין של גיאוגרפיה
חשיבות הגורמים האלרגנים משתנה ממדינה למדינה. דבר זה מצביע על קשר ברור בין השכיחות של אלרגיה למזונות שונים והבדלי התזונה הניכרים בין ארצות שונות. דוגמה בולטת לכך היא האלרגיה לבוטנים. בוטנים הם אחד המאכלים האלרגניים ביותר וגורם לתגובות אנפילקטיות עד כדי מוות. בארצות כמו קנדה, ארה"ב ואירופה קיימת חשיפה לחלבון בוטנים מגיל צעיר עקב תיצרוכת גדולה בעיקר בצורת חמאת בוטנים. מניחים שבנוסף קיימת סנסיטיזציה תוך רחמית או כתוצאה ממעבר חלבון הבוטנים בחלב בזמן היניקה. לעומת זאת הרושם הוא שבארץ רגישות לבוטנים נדירה, למרות שרוב ילדי ישראל "ניזונים" מבמבה המכילה חמאת בוטנים. יתכן שהדבר נובע מדרכי הייצור של החטיף. במהלך השנים האחרונות אבחנו במרפאה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית בילדים מקרים בודדים של אלרגיה לבוטנים. לעומת זאת גילינו שאלרגיה לשומשום אובחנה אצל מספר הולך וגדל של ילדים, כולל מספר מקרים של תגובות אנפילקטיות קשות שהצריכו אשפוז בטיפול נמרץ.
סקר אלרגיה למזון בקרב תינוקות וילדים בישראל
לאחרונה ערכנו סקר מקיף שבדק תגובות אלרגיות המתווכות ע"י IgE בתינוקות וילדים. הסקר נערך בקרב 9070 תינוקות וילדים עד גיל שנתיים שנמצאו במעקב שוטף ב 23 טיפות חלב בחולון ובת ים. הסקר נעשה בשיתוף פעולה של לשכת הבריאות המחוזית וצוות האחיות של טיפות החלב. ממצאי הסקר מוכיחים שאכן תגובות אלרגיות לביצים וחלב הן השכיחות ביותר גם בארץ. למעשה אלרגנים אלה נחשבים "אוניברסליים". לעומת זאת שומשום נמצא כגורם השלישי בחשיבותו לתגובות אלרגיות בילדים כולל מספר רב של תגובות קשות, חלקן מסכנות חיים. יתכן ותופעה זאת קשורה לתצרוכת גבוהה של מזון המכיל שומשום בתינוקות. בקרב אחיות טיפות חלב, רופאים, תזונאיות מקובל מאד להמליץ להורים להוסיף טחינה או חלבה  למנת הפירות בשל הערך התזונתי הגבוה ותכולת הברזל הזמין. שומשום נמצא בטחינה, סלט חומוס, חלבה, מטבלים, המבורגרים צימחוניים, חטיפי דגנים. לאחרונה יצאו הנחיות חדשות של משרד הבריאות ובהן המלצה לדחות את צריכת המזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה כמו שומשום, בוטנים, דגים וביצים עד גיל שנה.
 
מניעה ראשונית ושניונית
חשוב לדעת שהגבלות תזונתיות לנשים אטופיות הכוללות הוצאת מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (חלב, ביצים, בוטנים, אגוזים, דגים) בזמן ההריון או בזמן ההנקה לא נמצאו יעילות בהפחתת האטופיה אצל תינוקות. ההמלצות המקובלות להזנת תינוקות בעלי סיכון אטופי גבוה כוללות הנקה למשך 6-12 חדשים, תוספת מזונות מוצקים לא לפני גיל 5-6 חדשים ותוספת של פורמולה היפואלרגנית (פורמולה של חלבון חלב פרה שעבר פירוק מלא ולא סויה) להשלמת ההנקה. בנוסף לכך ההמלצות האמריקאיות לילדים אלה כוללות דחיה של מזונות אלרגניים מעבר לגיל שנה (חלב– שנה, ביצים– שנתיים, בוטנים, אגוזים ודגים– 3 שנים!). מספר חוקרים הראו שתוספת פרוביוטיקה למזונם של תינוקות עשויה להפחית את הופעת האטופיה בעתיד.
חשוב לציין שנושא זה מלא "חורים שחורים" ויש צורך במחקרים ארוכי טווח כדי לקבוע אם אכן כל המניפולציות המומלצות אכן עוזרות בהפחתה אמיתית של המחלות האטופיות או שרק גורמות לדחיה זמנית בהופעתן.
טיפול ופרוגנוזה - הטיפול היחידי הבטוח באלרגיה למזון הוא הימנעות מוחלטת של צריכת הזון האלרגני. כמובן שיש צורך ללמד את ההורים כיצד להימנע מטעויות נפוצות. יש צורך לחנך אותם לקרוא את התויות של כל מזון כדי לבדוק אם בין הרכיבים השונים לא מסתתר האלרגן לעיתים תחת שם לא ברור. נושא בעיתי נוסף הוא מעונות וגני ילדים בהם ההשגחה לעיתים לא מספקת והצוות המטפל לא תמיד מוכן לקחת אחריות על ילדים אלה. הטיפול התרופתי החשוב באלרגיה למזון הוא מזרק האפיפן. כל ילד שמאובחן כסובל מאלרגיה משמעותית למזון או שיש לו בנוסף אסטמה שמהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות תגובה אלרגית חמורה מסכנת חיים, חייב להיות מצויד במזרק אפיפן. זהו מזרק אוטומטי המכיל בתוכו חומר הנקרא אדרנלין והוא יעיל ביותר במידה ומופיעים סימנים של תגובה אלרגית קשה. מתן מרשם אינו מספיק ויש צורך באימון חוזר של ההורים לגבי שימוש נכון במזרק וכן הוראות מדויקות לגבי הסימנים בהם יש צורך להזריק את המזרק.
למזלנו, רב הילדים הסובלים מאלרגיה למזון יפתחו סבילות תוך מספר שנים כך שיש לעודד את ההורים שמדובר במצב זמני עם פרוגנוזה טובה לעתיד. 
לאחרונה התבשרנו על טיפול חדשני בחולים עם אלרגיה קשה למזון. טיפול עם נוגדן אנטי IgE לחולים עם תגובה אנפילקטית קשה לכמות מזערית של בוטנים העלה בצורה משמעותית את סף התגובה שלהם, כך שחשיפה בטעות (שהיא הגורם מספר אחת לתגובות פטאליות) לא גרמה להופעה של תגובה אנפילקטית (5).
סיכום
העליה הכללית במחלות אטופיות כולל אלרגיה למזון בעולם המערבי מחייבת אותנו להתייחסות מקצועית יותר בתחום זה שיש לו השפעה מכרעת על איכות החיים (במקרים קיצוניים גם על החיים עצמם..) של מטופלינו.
אני מקווה שנגיעה זאת על קצה המזלג באספקטים הרבים והבעיתיים של אלרגיה למזון תסייע בטיפול טוב יותר של החולים הרבים הסובלים מתגובות שונות לאחר אכילת מזון.